Formular Datenblatt für Kinder - Hypnosepraxis Baden Sandra Senn

Angaben zum Kind

Name des Kindes

Geschlecht des Kindes

Alter des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Strasse/Nr.

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Angaben über die Eltern

Name der Mutter

Name des Vaters

Vornamen der Geschwister

Familienstand

Konfession

Bedeutung der Religion

Angaben über Ihr Kind

Ist Ihr Kind derzeit oder war es in den letzten Jahren in ärztlicher Behandlung oder Therapie (seelisch/psychisch oder körperlich)?

Litt/Leidet Ihr Kind an einer Langzeiterkrankung?

War Ihr Kind jemals in Behandlung wegen Herzproblemen, Diabetes oder Epilepsie?

Nimmt Ihr Kind derzeit Medikamente ein?

Leidet ihr Kind an Schlafstörungen?

Sind Drogen, Alkohol oder Rauchen ein Problem?

Angaben zum Problem

Welche/s Anliegen möchten Sie lösen?

Haben Sie bereits etwas unternommen, um oben erwähnte(s) Problem(e) zu lösen/lindern und was war des Ergebnis?

Relevante Besonderheiten im Leben Ihres Kindes:

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Ich habe folgende Hinweise gelesen

Ich erlaube der Hypnosetherapeutin Frau Senn diese Therapie entsprechend durchzuführen. Frau Senn behandelt alle Kunden- und Therapieinhalte vertraulich. Der Besuch bei der Hypnosetherapeutin ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung oder Behandlung. Frau Senn hat mir auch nicht in irgendeiner Form davon abgeraten, ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzuführen und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrückliche Zustimmung eines Vertrauensarztes. Die Hypnosetherapeutin diagnostiziert keine Krankheiten und macht keine Heilversprechungen. Generell arbeitet Frau Senn an der Stärkung meiner Gesundheit und Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte.

DSGVO

Ich bin mit der Speicherung & Verarbeitung meiner Daten einverstanden.