Formular Kundendatenblatt für Erwachsene

Angaben zur Hypnosebehandlung

Grund /Gründe, warum Sie zur Hypnosebehandlung kommen:

Haben Sie schon etwas unternommen, um oben erwähnte(s) Problem(e) zu lösen/lindern?

Ja Nein

Ergebnis der Behandlung

Alkohol/Drogen ein Problem?

Ja Nein

Rauchen Sie?

Ja Nein

Schlafprobleme?

Ja Nein

Medizinische Kundengeschichte

Sind o. waren Sie in den letzten Jahren in ärztlicher Behandlung / Therapie (seelisch / psychisch / körperlich)?

Ja Nein

Wenn "Ja", warum/Begründung?

Litten/Leiden Sie an Langzeiterkrankungen?

Ja Ja, in Behandlung (gewesen) Nein

Wenn "Ja", wann und warum?

Herzerkrankungen?

Ja Nein

Schilddrüse abgeklärt?

Ja Nein

Nehmen Sie zurzeit Medikamente?

Ja Nein

Wenn "Ja", warum und welche Medikamente?

Angaben zur Hypnosebehandlung

Gibt es relevante Besonderheiten in Ihrem Leben?

Schriftlicher Kontakt erlaubt? (Zwecks Qualitätskontrolle, Weiterverfolgung)

Ja Nein

Ich habe folgende Hinweise gelesen

Ich erlaube der Hypnosetherapeutin Frau Senn diese Therapie entsprechend durchzuführen. Frau Senn behandelt alle Kunden- und Therapieinhalte vertraulich. Der Besuch bei der Hypnosetherapeutin ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung oder Behandlung. Frau Senn hat mir auch nicht in irgendeiner Form davon abgeraten, ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzuführen und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrückliche Zustimmung eines Vertrauensarztes. Die Hypnosetherapeutin diagnostiziert keine Krankheiten und macht keine Heilversprechungen. Generell arbeitet Frau Senn an der Stärkung meiner Gesundheit und Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte.

DSGVO

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